Дайте відповідь на запропоновані запитання, використовуючи наступну шкалу:
   «дуже рідко» -1 бал
   «інколи» -2 бали
   «часто» -3 бали
   «дуже часто» -4 бали
   «завжди» -5 балів

1. Як часто дитина порушує часові рамки, встановлені батьками для користування Інтернетом?
2. Як часто дитина не виконує свої обовязки по дому, щоб провести більше часу в Інтернеті?
3. Як часто дитина вибирає провести час в Інтернеті замість того, щоб провести час в колі сім`ї?
4. Як часто дитина формує нові знайомства в Інтернеті?
5. Як часто батьки нарікають на кількість часу, проведеного дитиною в Інтернеті?
6. Як часто навчання дитини страждає через кількість часу проведеного в Інтернеті?
7. Як часто дитина перевіряє електронну скриньку, перш ніж зайнятись чимось іншим?
8. Як часто дитина вибирає спілкування в Інтернеті замість спілкування з оточуючими?
9. Як часто дитина не відповідає на запитання про те, що вона робить в Інтернеті?
10. Як часто батьки заставали свою дитину, коли вона заходила в Інтернет без їхнього дозволу?
11. Як часто дитина проводить час в своїй кімнаті, граючи в комп`ютерні ігри?
12. Як часто дитина відповідає на «дивні» дзвінки від її нових «інтернет-друзів»?
13. Як часто дитина огризається, кричить чи поводить себе дратівливо, якщо її потурбували  через  перебування в Інтернеті?
14. Як часто дитина виглядає більш втомлено, на відміну від часу, коли в домі не було Інтернету?
15. Як часто дитина виглядає зануреною в думки про повернення в Інтернет, коли вона в ньому не перебуває?
16. Як часто дитина свариться і гнівиться, коли батьки сварять її за час проведений в Інтернеті?
17. Як часто дитина замість своїх колишніх улюблених занять, хобі, вибирає перебування і Інтернеті?
18. Як часто дитина злиться і стає агресивною, коли їй обмежують час перебування в Інтернеті?
19. Як часто дитина замість прогулянок з друзями обирає перебування в Інтернеті?
20. Як часто дитина відчуває пригнічення, погіршення настрою, нервує, коли знаходиться поза Інтернет мережею, а коли повертається в Інтернет, це все зникає?

Якщо набрано 50-79 балів, варто врахувати серйозний вплив Інтернету на життя дитини.